Inschrijfformulier

Momenteel hebben wij een tijdelijke patiëntenstop!
Blijf onze website in de gaten houden wanneer we weer nieuwe patiënten aannemen. 

Inschrijfformulier

Nieuwe patiënten zijn welkom op maandag tot en met vrijdag. Als u zich heeft ingeschreven, kunt u ook een afspraak maken bij de mondhygiënist. De wachttijd voor een afspraak is door drukte langer dan gebruikelijk.

U kunt zich via het onderstaand formulier inschrijven bij onze praktijk. Na het invullen van het formulier, nemen wij binnen 3 weken, na ontvangst van uw dossier contact met u op om een intake/ eerste bezoek afspraak te maken.

Indien u op dit moment een dringende pijnklacht heeft adviseren wij u contact op te nemen met uw huidige tandarts gezien de wachttijd van minimaal 3 weken, als u geen huidige tandarts heeft kunt u zich wenden tot de Mondzorgpoli.

Uw intake/ eerste afspraak bij onze praktijk zal tevens een periodieke controle zijn. Indien een behandeling noodzakelijk is, zullen wij daarvoor een nieuwe afspraak plannen.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Contactgegevens

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Wij nemen patiënten aan uit zowel Den Bosch, Empel, Engelen, Sint-Michielsgestel, Rosmalen, Berlicum, Boxtel, Schijndel, Vlijmen en Vught